五年前，马里兰州一家规模不大但增长迅速的生物技术公司，在连续多年为员工续保全额保险型健康计划后，转而采用自保型（self-funded）方案。这一转变在五年间为公司节省了近40万美元。原因在于，该公司的CFO掌握了员工每年实际医疗费用数据后，能够更精准地将成本与理赔相匹配，从而彻底改变了原有的保险覆盖思路。

“第一年，在预留所需准备金后，他们从200万美元的年度支出中节省了15%。”Nunneker在周一告诉CFO Dive，“运行五年后，相比预期的全额保险成本，他们累计节省了近50万美元。”

Nunneker是马里兰州罗克维尔市独立精品风险管理公司Early, Cassidy & Schilling, LLC的负责人兼员工福利业务负责人。他表示，这家公司在过去五年中有一年表现不佳——即该年理赔额异常高，导致实际支出超过若继续采用全额保险所需支付的费用。但这一年属于真正的异常值，这在预期之内。

“正因为其他年份表现良好，公司仍能将节省的资金用于员工薪酬、招聘和技术投入。”他说，“此外，他们的计划具有高度透明度，并能获取数据，从而更好地预测和制定应对不佳年份的策略。”

打破常规：自保模式的适用边界

自保模式并非对所有企业都适用，尤其是规模较小的公司。“如果员工人数低于100人，在全额保险市场中几乎没有谈判空间，只能被迫使用少数几家保险公司。”他说，“你无法真正对保险公司说：‘我有足够的理赔数据证明你的涨价毫无道理。’不过，过去四年中，员工人数低于100人的团体选择自保医疗计划的数量有所增加。更重要的是，所有该规模的企业至少应熟悉自保的运作机制。”

对于100至200人的企业，经过数年积累，可能产生足够的数据来判断自保是否可行，但必须逐案评估。

一旦员工人数超过200人，企业就有能力积累足够数据，与保险公司和经纪人坐下来讨论采用不同的员工医疗保险方式。“此时你拥有一定的谈判筹码，可以审视核保标准，确保保险公司给出稳定的费率。”他说。

尽管自保的吸引力明显，尤其对大型企业而言，但转向该模式仍是例外而非惯例，这很大程度上源于惯性。Nunneker指出，高管们不愿开启一个每年仅出现一次、且会占用其他优先事项时间和精力的流程。

“从人力资源角度看，他们通常只求以最小阻力完成续保。”他说，“我并非一概否定HR，但HR要处理的事务繁多——留任、招聘、合规等，而福利续保每年一次，且不确定哪项任务会成为当务之急。”因此，CFO通常对年度续保盖章放行，尽管续保往往伴随8%-9%的保费上涨，并将成本转嫁给员工。

“最终你会陷入一种局面：找不到真正关注并想控制这一问题的人。”他说，“然而，这通常是公司总支出中排名前三的项目，且往往拥有最高的趋势。但没人愿意碰它。在我看来，这实在令人费解。”

为将8%-9%的年度涨幅降至可接受水平，高管们倾向于协商提高每位员工的免赔额，例如从2000美元升至3000美元，直至达到《平价医疗法案》允许的最高免赔额（通常为5000美元或6000美元，视计划类型而定）。这通常能将年度保费涨幅降至约5%，但高管们往往默认涨幅背后有合理原因。

“基本上，人们摊手表示：‘好吧，涨幅会在8%到10%之间。’”他说，“我们不会尝试激进变革，所以只稍微提高免赔额来抵消涨幅。然后降至5%，大家都能接受这个数字。接着我们给员工加薪2%-3%，但续保时，相当于通过健康保险至少拿回了一半。这就是过去十年工资基本持平的原因。”

自保计划的设计与实施

企业通常可与现有全额保险的保险公司协商自保计划，以平稳过渡，并开始利用“非捆绑式”第三方管理（TPA）市场。大多数保险公司可充当第三方管理员，负责计划管理，包括企业为支付理赔而设立的准备金或信托。对员工而言，过渡几乎无感，因为他们仍会收到同一保险公司的文件。上述生物技术公司正是如此。

“当他们最终决定行动时，能够与同一保险公司实现自保，这意味着员工可继续使用相同的医生网络。”他说，“因此，对员工来说是无缝衔接。”

具体细节因公司而异，但一般而言，企业需在准备金中预留足以支付一至两个月潜在理赔的资金。为防范灾难性损失，企业可考虑购买止损保险（stop-loss policy），当每位员工的理赔额超过预设水平后，由保险公司承担超额部分。

“假设止损限额为5万美元，”他说，“这意味着当理赔达到5万美元时，你的计划停止支付，保险公司开始支付。”

与全额保险计划类似，企业可调整免赔额及其他计划要素以控制成本。若设定高免赔额（如5000或6000美元），企业可与保险公司或另一家保险公司协商补充保单，为员工提供购买选项以覆盖免赔额。

“员工可选择接受或拒绝该补充保单，以填补5000美元免赔额的缺口。”他说，“例如，员工每月支付25或30美元保费购买住院津贴计划，若住院则可获得全额5000美元赔付。重要的是，我们为员工家庭提供基础医疗保障，确保在灾难性事件中无人破产。”

还有其他可调整的要素。若企业规模较大，可选择自行管理准备金账户，赚取利息并节省管理费用。若规模较小，多数TPA会要求其管理准备金，并将成本计入保费。

“对于员工人数低于250人的团体，准备金通常计入总成本。”他说，“随着规模增长，你可决定是否自行持有准备金并随时间积累。但若操作得当，进入自保模式的成本应非常低。”

企业还可实施健康与保健计划，通过鼓励员工接受预防性护理并关注生物指标来降低成本。

“如果你成功引导一位未来可能高理赔的员工，那么你就为公司节省了资金或转移了成本，而在全额保险模式下，这些节省只会流向保险公司。”他说，“因此，你现在采取的任何战略举措都能真正影响公司利润。”

Nunneker预计，更多公司将认真考虑自保模式，因为面对不断上涨的成本，需要替代方案。但这需要CFO的参与，因为保险成本激增本质上是财务职能。

“你只需明白，市场上存在提供与全额保险类似保护的产品。”他说，“它们能为你提供有意义的数据，使你能够完成员工和公司所需的工作。”